Langfristige Genehmigung???

Langfristige Genehmigung für Verordnungen außerhalb des Regelfalles

Neue Regelung führt zu Unruhe und Verunsicherung

Seit einigen Wochen führt eine neue Regelung – die „langfristige Genehmigung“ für Verordnungen außerhalb des Regelfalles – bei Therapeuten, Patienten und Ärzte zur Verwirrung. Leider vermitteln die widersprüchlichen Aussagen der jeweiligen Krankenkassen sowie aktuelle Berichte aus der Presse den Eindruck, dass die konkrete Umsetzung zur Handhabung von langfristigen Genehmigungen und die Aussicht auf einen positiven Entscheid der Anträge nicht abschließend geregelt ist. Die nötigen Informationen werden nur unzulänglich kommuniziert und führen zur Unruhestiftung zwischen Patienten-Therapeuten-Ärzten. Es entsteht der Eindruck, dass der Streit zwischen der Ärzteschaft, der KV und den Krankenkassen auf den Schultern der Patienten ausgetragen wird.

Anbei haben wir die wichtigsten Informationen für Ärzte, Patienten und Kollegen/innen zusammengetragen und appellieren – ungeachtet der schwierigen Situation und gegenseitigen Schuldzuweisungen – dringend an eine sachliche Zusammenarbeit aller Beteiligten im Sinne der Patienten!

1. Die gesetzlichen Hintergründe:

  • Die Heilmittelverordnung für Ergotherapie wurde zum 01. Juli 2011 neu geregelt. Laut § 8 Absatz 5 besteht für Patienten
    • außerhalb des Regelfalles (=Gesamtverordnungsmenge ist bereits erreicht!)
    • mit chronischen Erkrankungen oder schweren Behinderungen

die Möglichkeit, bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf langfristige Genehmigung von Heilmittelverordnungen zu stellen um sich mit möglichst wenig bürokratischem Aufwand eine regelmäßige Behandlung zu sichern.

  • Das neue GKV-Versorgungsstrukturgesetz trat zum 01. Januar 2012 in Kraft. Damit wurde die Möglichkeit der Langfristigen Genehmigung, wie sie in der neuen Heilmittelrichtliche formuliert ist, auch im Sozialgesetzbuch verankert. Gemäß § 32 Abs. 1 SGB V ist folgendes festgelegt:
    • Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf haben die Möglichkeit, sich das erforderliche Heilmittel von ihrer Krankenkasse für einen längeren Zeitraum (mind. jedoch 1 Jahr) genehmigen zu lassen.
    • genehmigte Verordnungen unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Ärzte.
  • Diese gesetzliche Regelung soll
    • die Behandlungskontinuität für Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf fördern
    • das Budget des verordnenden Vertragsarztes entlasten

Seit Februar 2012 werden die Vertragsärzte in Rundschreiben der Kassenärztlichen Vereinigung über diese Verordnungsmöglichkeit informiert und mit entsprechenden Musteranträgen und Patienteninformationen versorgt. Leider ist in diesem Zuge von „Langfristverordnungen“ oder „Dauerverordnungen“ die Rede und führt zur Verwirrung beim Ausfüllen der Formulare.

2. Erste Fragen zur Handhabung – Erste Antworten:

  • Was ist überhaupt eine „Verordnung außerhalb des Regelfalles“?
    • Lässt sich das Therapieziel nicht mit der im Katalog vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge an Heilmitteln erreichen, sind weitere Verordnungen außerhalb des Regelfalls möglich. Diese Verordnungen bedürfen der besonderen medizinischen Begründung, auszufüllen vom Vertragsarzt auf dem Verordnungsvordruck. Verzichtet die Krankenkasse nicht auf ein Genehmigungsverfahren (Verzicht = Genehmigung) so müssen Verordnungen außerhalb des Regelfalles mit einem formlosen Antrag vor Behandlungsbeginn bei der Krankenkasse  eingereicht werden. Dies übernimmt meistens der Leistungserbringer stellvertretend für den Patienten.
  • Was ist eine „langfristige Genehmigung“?
    • Für Patienten mit chronischischen Erkrankungen oder schweren Behinderungen, die bereits mit ihrer Verordnungsmenge außerhalb des Regelfalles liegen, gibt es nun die Möglichkeit, sich das entsprechende Heilmittel von der zuständigen Krankenkasse langfristig – mind. für 1 Jahr – genehmigen zu lassen. Sofern dem Antrag entsprochen wird, gelten alle Verordnungen, die innerhalb des genehmigten Zeitraumes ausgestellt werden, automatisch als genehmigt und fallen nicht in das Budget der Ärzte.
  • Wer kann eine langfristige Genehmigung beantragen?
    • Vorgesehen ist die langfristige Genehmigung von Verordnungen außerhalb des Regelfalles für Patienten mit chronischen Erkrankungen und schweren Behinderungen bzw. schweren strukturellen und funktionalen Störungen.
  • Wie sieht die Antragstellung konkret aus?
    • Der Antrag ist vom Versicherten persönlich zu stellen. Ähnlich wie der „normale“ Antrag kann der Antrag auf langfristige Genehmigung mit einer entsprechenden Vollmacht vom Patienten auch vom Leistungserbringer (Therapeuten) stellvertretend eingereicht werden.  Ein entsprechendes Antragsformular halten die Ärzte bereit.
    • Mit dem Antrag einzureichen ist eine gültige (Achtung: Prüfpflicht Leistungserbringer / Pflichtangaben) und vollständig ausgefüllte Verordnung außerhalb des Regelfalles mit
      a) Medizinischer Begründung und
      b) prognostischer Einschätzung des Arztes.
      Aus diesen Angaben sollte die besondere Schwere und Langfristigkeit der Schädigungen hervorgehen.
  • Wie muss die Verordnung aussehen?
    • Beim Verordnungsformular handelt es sich um die normale Heilmittelverordnung Nr. 18, Maßnahmen für Ergotherapie. (Achtung: Ein anderes Formular oder eine „Langzeitverordnung“, „Dauerverordnung“, „Dauerrezept“ etc. gibt es nicht! Hierbei handelt es sich um eine falsche Begrifflichkeit, durch ungenaue Informationspolitik in Umlauf gebracht. Gemeint ist immer die „langfristige Genehmigung“!!!!!)
    • Es müssen alle Pflichtangaben auf der Verordnung angegeben sein, inklusive der Verrordnungsmenge (in der Regel 10 Einheiten). Während des genehmigten Zeitraumes müssen weiterhin neue Verordnungen außerhalb des Regelfalles ausgestellt werden.
  • Hat die langfristige Genehmigung Auswirkungen auf den Eigenanteil?
    • Nein! Sofern der Versicherte nicht befreit ist, fällt wie bisher pro Verordnung der von den Krankenkassen gesetzlich vorgeschriebene Eigenanteil von 10% + 10 Euro Rezeptgebühr an.
  • Muss die Verordnung vor Einreichung des Antrages einem Therapeuten vorgelegt werden?
    • JA! Unbedingt!
      Begründung: Seit dem Bundessozialgerichtsurteil (BSG) vom Oktober 2009 ist der Leistungserbringer zur eingehenden Prüfung der Verordnungen verpflichtet: Vor Therapiebeginn bzw. Antragstellung muss der Leistungserbringer die Richtigkeit und Vollständigkeit der Verordnungen überprüfen. Eine unvollständige oder falsche Verordnung wird entweder von den Krankenkassen ohne weitere Prüfung der Anträge abgelehnt oder spätestens durch die Abrechnungsstelle der Krankenkasse dem Leistungserbringer abgesetzt. Das wirtschaftliche Risiko für ungültige Verordnungen trägt alleine die therapeutische Praxis.
  • Wenn der Antrag auf langfristige Genehmigung eingereicht ist, kann dann die Therapie bis zum Entscheid fortgesetzt werden (so wie bei den „normalen“ Anträgen)?
    • Leider decken sich hier nicht die Aussagen der Krankenkassen. Widersprüchliche Aussagen lassen eine einheitliche Regelung vermissen. Der derzeitige Praxisalltag macht deutlich, dass hier der behandelnde Therapeut bzw. der Leistungserbringer zur eigenen wirtschaftlichen Absicherung fallbezogen bei der jeweiligen Krankenkasse anfragen und sich absichern sollte.
  • Wie lange dauert das Genehmigungsverfahren?
    • Sofern die Krankenkassen über den Antrag nicht innerhalb von 4 Wochen entschieden haben, gilt die Genehmigung als erteilt. Unterbrochen wird jedoch die 4-Wochen-Frist sobald von der Krankenkasse ergänzende Informationen (Facharzt-Berichte) angefordert werden.
  • Was passiert wenn der Antrag auf langfristige Genehmigung abgelehnt wird?
    • Die Ablehnung einer langfristigen Genehmigung schließt eine Fortsetzung der Ergotherapie über eine „normale“ Verordnung außerhalb des Regelfalles nicht aus. Sofern der Arzt bereit ist weiterhin zu verordnen, sollte eine neue Verordnung außerhalb des Regelfalles ausgestellt werden. Sofern die Krankenkasse nicht auf Genehmigung verzichtet ist ein regulärer, für die jeweilige Verordnung gültiger Antrag auf Genehmigung bei der Krankenkasse einzureichen. Zur Entlastung der Patienten kann dieses Prozedere wie bisher stellvertretend vom Leistungserbringer übernommen werden.

3. Stimmen vom Deutschen Verband für Ergotherapeuten e.V. (DVE)

  • Die neue Regelung diene hauptsächlich der ergotherapeutischen Versorgung von Menschen mit chronischen Krankheiten oder Behinderungen, betreffe aber eben wirklich nur Ausnahmefälle aus dem Kreis schwer betroffener Menschen.
  • Die Krankenkassen führen die Genehmigungsverfahren nur „unwillig oder teilweise auch gar nicht “ durch. In der Regel werden die Anträge abgelehnt.
  • Das Verfahren ist von den Ärzten missverständlich aufgefasst worden:
    a) der in Frage kommende Patientenkreis werde sehr weit gefasst
    b) die weitere Verordnung der Ergotherapie würde an eine Antragstellung zur langfristigen Genehmigung geknüpft und so der Patient unter Druck gesetzt
  • Statt die Ärzte mit Regressforderungen zu verunsichern wäre eine transparente Informationspolitik der KV Niedersachsen notwendig.

FAZIT DVE: Ärzte, Patienten und Heilmittelerbringer brauchen korrekte Informationen!

(Quelle DVE: 06.06.2012: längerfristige Genehmigung verwirrt (nicht nur) in Niedersachsen  & 15.06.2012: KV Niedersachsen: Kassen sollen Langfristverordnungen unbürokratisch genehmigen )

4. Stimmen der Kassenärztlichen Vereinigung und der Kassen aus der Tagespresse

  • Die Beschwerden der Ärzte häufen sich, da die Krankenkassen die Genehmigungen nicht erteilen
  • Obwohl die Gesetzeslage klart sei, verweigern die Krankenkassen die langfristigen Genehmigungen, was nicht im Sinne der Patienten sei. Die neue Regelung funktioniere in Niedersachsen nicht.
  • Die Kassen meinen, Ärzte machen es sich zu leicht und stellen wahllos Anträge, auch bei „leichteren Diagnosen“.
(Quelle: 05.06.2012; Ärzte Zeitung & 08.06.2012; Ärzteblatt)
Advertisements

Kommentar verfassen

Trage deine Daten unten ein oder klicke ein Icon um dich einzuloggen:

WordPress.com-Logo

Du kommentierst mit Deinem WordPress.com-Konto. Abmelden /  Ändern )

Google+ Foto

Du kommentierst mit Deinem Google+-Konto. Abmelden /  Ändern )

Twitter-Bild

Du kommentierst mit Deinem Twitter-Konto. Abmelden /  Ändern )

Facebook-Foto

Du kommentierst mit Deinem Facebook-Konto. Abmelden /  Ändern )

Verbinde mit %s